PACS Maturity Model – PACS Olgunluk Modeli hakkındaki bu ikinci yazımı okumaya başlamadan önce ilgilenenlerin daha önceki PMM – PACS Maturity Model – PACS Olgunluk Modeli I yazıma bakmalarında fayda var, ayrıca internette PACS araştırması yapıp gelen ama konuyla ilgili altyapısı olmayanlara bu konuyla ilgili nacizane Medikal Görüntüleme ile ilgili Tıp Bilişimi Terminolojisi çalışmama bakmalarını tavsiye ederim.

PACS Olgunluğu ve PACS Evrimi konusundaki eğilimler

Hastanelerde uygulanan kurumsal olgunluk modelleri içerisindeki PACS teknolojik altyapısı ile ilgili çalışmalar sonucunda PACS olgunluğu ve PACS Evrimi konusunda üç ana eğilim belirlenmiştir. Bunlar :

  1. PACS konusunda radyolojik ve hastane bütünündeki süreç iyileştirmeleri;
  2. PACS Entegrasyonu, PACS Optimizasyonu ve PACS İnnovasyonu;
  3. Kurumsal PACS ve Elektronik Hasta Kaydı – Electronic Patient Record ( EPR ).

Hazırladığımız sunumdaki referanslar ve diğer temel kaynaklar ışığında aşağıdaki gibi bir yapısal hiyerarşi oluşturulabilir :

1.Eğilim 1: PACS konusunda radyoloji bölümü ve hastane bütünündeki süreç iyileştirmeleri

1.1.PACS Teknolojileri:

PACS kullanarak hastaneler web tabanlı teknolojiler ve web tabanlı sunucular sayesinde kendi ağları veya internet üzerinden medikal görüntüleri dağıtabilir, ulaşabilir, görüntüleyebilir hatta manipüle edebilirler. Filmleri ve kağıt akışını ortadan kaldırmaya odaklanmış bir PACS entegrasyonu raporların güvenilirliğini de arttırır. Sadece medical görüntüler üzerine odaklanan PACS hastane iş akışında sorunlar yaşayabilir veya yaşatabilir. Ortamdaki multimedya dökümanlarının üzerine de odaklanılmasında fayda vardır. Tanı koymada kullanılan iş istasyonlarında medikal görüntüleme yazılımları ve yönetim araöları olmalıdır. PACS yapısını kontrol eden aynı zamanda da arşiv sunuculuğu yapan sunucu hasta çalışmalarını dosya sisteminde bulundurur ve bunların içerisine ilgili tüm medikal görüntüleri, raporları ve izlenimleri depolar. Elektronik hasta kaydı ( EPR ) yapısı için benzeri bir kayıt yapısı çok önemlidir. Bu yapıdan sonra bahsi geçen kayıt yapısının içerisine arşiv yönetimi, ağ yönetimi ile görüntüleme ve sunucu yönetimi eklenmektedir. PACS uygulamalarında ve klinik iş akışında kullanılan görüntüleme ( display ) sistemlerinin evrimi ile ilgili analiz çalışmalarında bu konuda üç faz belirlenmiştir:

1.Faz 1 aşamasında, odak hastanedeki bir bölüm üzerindedir ve bu bölümde bulunan özel iş istasyonları ile medikal görüntülere ulaşım yeterli görünmektedir;

2.Faz 2 aşamasında, odak klinik ve kurumsal iş akışına doğru kayar ve medikal görüntüleri gösterme iş akışı görüntüleme istasyonları için optimize edilmiştir;

3. Faz 3 yani son faz aşamasında, – modern periyod – Kurumsal entegrasyon ve standardizasyon konuları enstitü / bölgesel kurumsal seviyede, bir çok farklı medikal görüntüleme cihazı üreticisi bazında uyum ve PACS / RIS ( Radiology Information System ) entegrasyonu konuları anahtar kelimeler haline dönüşür.

1.2. PACS uygulaması

İlk başlardaki PACS uygulamalarının en önemli sorunu ( ülkemizdekilerin ise hala temel sorunu ) üretici bağımlı, açık mimariye ( Open PACS Architecture ) uzak PACS bileşenleri arasında haberleşme yapılabilmesiydi. Bu sistemler sadece kendi aralarında haberleşir ve başka PACS veya DICOM sistemleri ile uyumluluk göstermezler. Erken PACS uygulamalarında iş istasyonları arasındaki asılı protokoller ( hanging protocols ) ilkel düzeydeydi, DICOM serilerini yerleştirmede , pencere seviyelendirme ( window/level ) ayarları ve büyütme faktörlerindeki eksiklikler yüzünden devamlı ayarlama gerekmekteydi. Özelde ilk PACS uygulamaları temel PACS özelliklerini sağlamaya ( görüntü yakalama ve gösterme ) odaklanmışlardı ve bunu yapmakta bile zorlanıyorlardı ( ülkemizdeki durum? ).  Bu sorunlar ikinci nesil PACS uygulamaları sayesinde büyük oranda ortadan kaldırıldılar. İkinci nesilin avantajı sadece temel PACS mantığında değil aynı zamanda medikal bilgiye yardımcı olacak şekilde teknik detaylar barındırmaları, görüntü işlemeden faydalanmaları ve bunları daha uygun bütçelendirmelerinden kaynaklanmaktadır. Bir PACS uygulaması ne olursa olsun sadece görüntü yakalayıp gösterebilen bir altyapı ile yetiniyorsa ilkel sayılır, PACS uygulaması açık mimariyi desteklemeli ve medikal görüntülere yorum yapılabilmesine olanak sağlamalıdır. Sadece depolama ve görüntüleme yapılabilmesi PACS sürecine katkıdan çok sisteme inancı kaybettireceği için zarar verir.

1.3. PACS İş Akışı sonuçları

Temel iş akışında faydalar sağlanmasına rağmen, PACS yapısının oluşturulacağı bölümde temel değişiklikler ve iş akışının yeniden tasarlanması gerçekleşmezse filmlerin ortadan kalkması görece olarak daha az üretkenlikle sonuçlanacaktır. Bu HIS ( Hospital Information System ), RIS ( Radiology Information System ) gibi bilişim sistemleri ile bir çok medikal görüntüleme sistemi arasında yüksek seviyede entegrasyon gerektirmektedir. Tarihi açıdan PACS yapısı hastane içerisindeki RIS ve HIS veritabanından farklı bir hasta veritabanı kullanır. Bu yüzden PACS firmaları dünya çapında satış pazarlama imkanı bulabilirken HIS ve RIS firmaları genelde lokal kaldılar. PACS doğası gereği RIS tarafında planlanmış çalışmalar hakkında bilgi sahibi olamıyordu dolayısıyla verimli cihaz / hasta eşleşmesi ve medikal görüntülerin sadece radyoloji bölümü değil tüm hastaneye dağılımı gerçekleşemiyordu. Başlangıçta radyoloji bölümünde elde edilen tab edilmiş filmlerin dijital ortama aktarılması bir başarı olarak görünmüştü, tabi bu dijital görüntülerin dolaşımının başarılması fazla düşünülmüyordu. Bu fazda bir çok radyolog iş akışı ve medikal görüntüleri yorumlama avantajlarından yeterince faydalanamıyordu. Radyologlar için iş akışındaki gelişme medikal görüntülerin dijital ortama aktarılmasıyla başlar ama kesinlikle CT gibi dilim görüntülerinin yığıtlarının daha önceki yığıtlarla kıyaslanmasını sağlayan otomatik asılı protokoller ( Adaptive Hanging Protocols ) kullanımıyla veya aynı görüntü yapısına ait farklı yüzeysel kesitleri görebilecekleri MPR gibi görüntü işleme teknikleriyle faydalanma gerçek anlamda başarılabilir. Bu evrim daha karmaşık ve gelişmiş görüntü işleme tekniklerinin kullanıldığı 2 boyutlu hacimsel görüntü dilimlerinin 3 boyutlu geri çatımlarla sonuçlandığı MIP ve SSD gibi yapılarla radyologların tam desteklenmesine izin vermeye başladı. Aslında burada düşünülmesi gereken konu çok nettir, medikal görüntülerin filmde değil ekranda görülüyor olmaları hastane açısından film tab etmeye harcanan paranın ortadan kalkması, depolama alanı, doğayı kirletmeme gibi konularda avantaj sağlarken radyologlar açısından çok büyük gelişme sağlamaz. Madem medikal görüntüler dijital ortama aktarıldı o zaman radyologlar neden görüntü işlemenin nimetlerinden faydalanmasınlar? İşte bu noktada eski nesil PACS sistemleri ve yeni nesil PACS sistemleri arasında yukarıda bahsettiğim farklılıklar ortaya çıkıyor. PACS dışında RIS yapısında da yeni nesil uyumluluklar önemlidir. Nasıl yeni nesil PACS sistemleri görüntü işleme yapısı ile radyologları rahatlatmaya çalışıyorlarsa HL7 uyumluluğuyla da cihaz/hasta planlamalarının aktarımında RIS ile uyumlu çalışmakla mükelleftirler. RIS ise bu bilgileri HIS ile yine HL7 üzerinden organize edebilir durumda olmalıdır. Sağlık.net uyumluluğu sayesinde hemen hemen bütün HIS üreticilerimiz belli bir seviyede HL7 kabiliyetine sahipler, umarım HIS üreticileri sadece kendi sistemleriyle konuşabilecek PACS benzeri şeyler yapmaya çalışmak yerine öncelikle kendi sistemleri ile farklı RIS ve PACS yapılarının konuşabileceği altyapıları sunarlar aksi takdirde Türkiye yine bir başka yeni konuda çöplük haline dönme tehlikesiyle karşı karşıya. Tabi burda sorumluluk sadece üreticilere ve alıcılara yüklenmemeli. Tıp Bilişimi Derneği‘nde bu konuda çalışmalar başladığını biliyoruz bu konuda çalışan grup ivedilikle desteklenmeli ve genişletilmeli ve Sağlık bakanlığı ile birlikte özellikle Açık Mimari konusunda yoğun bir standart oluşturulmalıdır. Hastanelerimizin kesinlikle böyle pahalı teknolojilerde kapalı mimarilerle ve eski teknolojileri sunan yapılarla karşılaşmaktan korumalıyız ve sistemin profesyonelce yapılmasını sağlamalıyız. Eski patronlarımdan birisi DICOM standardını Siemens, GE, Philips gibi tröstlerin küçük şirketleri baltalamak için ortaya çıkarttıkları, hatta tüm standartların tröstleri koruduğu yönündeki fikirlerini hala hatırladıkça tüylerim diken diken oluyor. Özellikle medikal görüntüleme alanında standartların ne kadar önemli oldukları ve tam tersine kaliteli küçüklerin de büyümesine nasıl imkan verdikleri hakkında ileride bir yazı yazmayı planlıyorum o vakte kadar konumuza geri dönmekte fayda var. Bütün yazdıklarımın ışığında PACS’in aslında sadece hastanede kurumsal anlamda iş akışını değiştirmekle kalmadığı aynı zamanda klinik anlamda tanı koymaya ve karar vermeye çok büyük yardımları olduğunu söyleyebiliriz.

Radyoloji bölümlerindeki iş akışlarıyla ilgili evrim ise akademik alanda aşağıdaki gibi sıralanmıştır:

1.Birinci sırada geleneksel filmli radyoloji sistemleri düşünülebilir, tab edilmiş filmler ve onlara eklenen elle yazılan raporlar bu kısmın klasik özelliğidir;

2.İkinci sırada geleneksel radyoloji yapısı ile rapor bazında rapor adaptasyonu var, radyologlar yine tab edilmiş filmlerini ışık kutularında yorumlarken bağımsız RIS yapıları ve barkodlama gibi yöntemlerle raporlarını bilgisayar ortamına girerler;

3.Üçüncü seviyede ise radyologlar gerçek anlamda dijital raporlama ve doğrulama yapma fırsatı bulmuşlardır, PACS ve benzeri yapılar sayesinde yüksek çözünürlüklü dörtlü ekranlar veya ikili projeksiyonlar sayesinde başarılı sonuçlar söz konusudur;

4.Dördüncü ve son seviyede ise artık tele tıp uygulamaları sayesinde uydu ve internet teknolojileri kullanılarak dijital danışmanlık ve eğitim başarılabilir durumdadır. Teleradyoloji tanıların konulmasında ve tıp eğitimi konusunda devasa destek vermektedir.

Özetle ilk adımlarda ana odak noktası altyapı oluşturmakken sonradan verimli PACS iş akışının süreç entegrasyonuna katkısı ve hastane işleyişine uyumunu sağlamaya odaklanıldı. Verimli PACS iş akışı ve onun tıp bilişimi altyapısına katkısı ile kalite kontrol ve kontrol prosedürüne katkısı her ne kadar ülkemizde göz ardı edilse de ilerlemenin bu yönde olması yadsınamaz.

Yazı serimizin bu kısmı da sona eriyor, üçüncü kısım için çalışmalarıma devam edip PACS eğilimleri ile ilgili kısımları sonlandırıp PMM – PACS Maturity Model’ini  de açıkladıktan sonra bu modelin derecelendirilmesi için gereken sorulara odaklanacağız. Bu yazı dizisinin güzel bir tıp bilişimi makalesine dönüşeceğine olan inancım devamlı artıyor. Hem yazıyı okuyan hiç tanımadığım ilgililerden aldığım geri dönüşler hem de söz verdiğimiz için yaşadığım araştırma stresi umarım yakında sonlanacak :)

Bir sonraki yazımda :

PACS Entegrasyonu, PACS Optimizasyonu ve PACS İnnovasyonu

Kurumsal PACS ve Elektronik Hasta Kaydı – Electronic Patient Record ( EPR )

ve

PMM – PACS Maturity Model konuları ele alınacak son olarak da PMM – PACS Maturity Model yapısı için hastanelere bir soru çizelgesi sunabilmeyi umuyorum…

No Responses to “PMM – PACS Maturity Model – PACS Olgunluk Modeli – II”

Trackbacks/Pingbacks

  1. PMM - PACS Maturity Model - PACS Olgunluk Modeli - IV | www.keremcaliskan.com - [...] önce ilgilenenlerin daha önceki PMM – PACS Maturity Model – PACS Olgunluk Modeli I, PMM – PACS Maturity Model…

Leave a Reply